Ankieta Krajowej Izby Gospodarczej
na miesiąc
(proszę wpisać miesiąc, w którym Pan/i chce uczestniczyć w zajęciach)

Dane osobowe:
Imię i nazwisko:

Adres zamieszkania:

Telefon kontaktowy, e-mail


Dane dotyczące przebiegu ciąży:
Obecny tydzień ciąży

Termin porodu:

Która ciąża?   Który poród?
Poronienia - jeśli tak:
ilość:   w którym roku:  w którym tygodniu lub miesiącu ciąży:
Przebieg obecnej ciąży: - prawidłowy/bez komplikacji/z komplikacjami (jeśli komplikacje - jakie):


Wybieram następujące tematy:
 Poród cz.1 - położna
 Poród cz.2 - położna
 Poród - film - położna
 Dialog z dzieckiem - położna
 Fizjologia noworodka - pielęgniarka
 Język niemowląt - psycholog
 Kąpiel - położna
 Zdrowie noworodka - pediatra
 Połóg - położna
 Naturalne karmienie - położna
 Stymulowanie rozwoju dziecka - logopeda